Cảnh báo nguy cơ ngộ độc khi lạm dụng thuốc hạ sốt giảm đau Paracetamol

THÔNG TIN CẢNH GIÁC DƯỢC

Cảnh báo nguy cơ ngộ độc khi lạm dụng thuốc hạ sốt giảm đau Paracetamol

Paracetamol (tên gọi khác là acetaminophen) là thuốc có tác dụng giảm đau, hạ sốt mức độ trung bình. Ngộ độc paracetamol là nguyên nhân gây ngộ độc thường gặp nhất ở các nước phát triển. Ở Việt Nam, ngộ độc cấp paracetamol đã trở thành nguyên nhân ngộ độc thường gặp và chủ yếu do lạm dụng thuốc, dùng sai dẫn tới quá liều mà không biết khi giảm đau, hạ sốt tại nhà. Trường hợp này rất dễ xảy ra, thường với người sốt cao, kéo dài, đau nhiều, đau mạn tính... Do các biểu hiện ngộ độc paracetamol rất kín đáo, thậm chí vài ngày đầu nếu không xét nghiệm theo dõi thì không thể biết, khi được phát hiện đã muộn, tổn thương gan, thậm chí suy gan cấp, hôn mê gan và tử vong. Trong tình hình dịch COVID-19 vẫn tiếp diễn hiện nay, nhu cầu sử dụng các thuốc giảm đau, hạ sốt cao hơn bình thường. Trên mạng xã hội có những hướng dẫn không rõ nguồn gốc về cách tự chữa bệnh COVID-19 tại nhà. Đáng chú ý, có hướng dẫn trên mạng khuyên sử dụng liều tối đa, rất dễ có nguy cơ quá liều và gây ngộ độc.

Paracetamol là thuốc thuộc diện không phải kê theo đơn, có nghĩa là người dân có thể tự mua ở các hiệu thuốc về để chữa các biểu hiện đau, sốt do các nguyên nhân thông thường hoặc xử trí ban đầu trước khi tới bệnh viện. Trên thị trường mỗi nước có thể có tới hàng trăm biệt dược có tên gọi khác nhau có chứa thành phần chính là paracetamol, trong đó với dạng viên có hàm lượng paracetamol mỗi viên phổ biến là 500mg. Ngoài ra thuốc có thể ở dạng viên đặt hậu môn, gói bột hoặc xy-rô. Mặc dù có tên gọi khác nhau nhưng về bản chất tất cả các sản phẩm đều có chứa paracetamol, người dân rất dễ dùng cùng lúc hoặc liên tiếp nhiều sản phẩm do bệnh không đỡ, kéo dài hoặc muốn dùng nhiều thuốc để có tác dụng mạnh, dẫn tới tổng liều paracetamol hàng ngày vượt quá quy định, dẫn tới quá liều và ngộ độc lúc nào không biết. Đồng thời, người bệnh cũng dễ bị quá liều và ngộ độc các thành phần khác kèm theo trong thuốc

PARACETAMOL LÀ GÌ?

Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi không cần đơn do vậy tỉ lệ ngộ độc paracetamol xu hướng tăng nhanh. Khi dùng quá liều, phần lớn thuốc được hấp thu trong vòng 2 giờ, nồng độ đỉnh đạt được sau uống là 4 giờ. 90% paracetamol được chuyển hóa ở gan theo con đường sulphat hóa và glucuronide hóa phần còn lại được hệ enzym cytochrome P-450 chuyển hóa nốt (hệ này chủ yếu ở gan) thành N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI). Khi uống quá liều paracetamol thì quá trình sulfat hóa bị bão hòa làm lượng NAPQI tăng lên gây độc với gan. NAPQI gắn với màng tế bào gan và gây tổn thương lớp màng lipid kép của tế bào gan. Glutathione của gan là chất chống oxy hóa chủ yếu, chất này gắn và trung hòa NAPQI. Khi ngộ độc paracetamol dẫn đến cạn kiệt glutathione, gây tổn thương gan.

LIỀU AN TOÀN ĐƯỢC KHUYẾN CÁO

Người lớn: Liều uống thường dùng là 0,5 - 1 g/lần, 4 - 6 giờ một lần; tối đa là 4 g/ngày. Không được vượt quá liều tối đa 3 g/ngày ở bệnh nhân nghiện rượu, suy dinh dưỡng mạn, bị mất nước

Trẻ em: Đau, sốt:

Uống: Sơ sinh 28 - 32 tuần chỉnh theo tuổi thai: 20 mg/kg một liều duy nhất; sau đó nếu cần, 10 - 15 mg/kg, cách 8 - 12 giờ, tối đa 30 mg/kg/ngày chia làm nhiều liều nhỏ.

Sơ sinh trên 32 tuần chỉnh theo tuổi thai: 20 mg/kg một liều duy nhất; sau đó, 10 - 15 mg/kg cách 8 - 12 giờ nếu cần; tối đa 60 mg/kg/ngày, chia thành nhiều liều nhỏ. Trẻ em 1 - 3 tháng tuổi: 30 - 60 mg, uống nhắc lại sau 8 giờ nếu cần.

Trẻ em 3 - 6 tháng tuổi: 60 mg; Trẻ em 6 tháng - 2 tuổi: 120 mg; Trẻ em 2 - 4 tuổi: 180 mg; Trẻ em 4 - 6 tuổi: 240 mg; Trẻ em 6 – 8 tuổi: 240 250 mg; Trẻ em 8 - 10 tuổi: 360 - 375 mg; Trẻ em 10 - 12 tuổi: 480 – 500 mg; Trẻ em 12 - 16 tuổi: 480 - 750 mg; Trẻ em 16 - 18 tuổi: 500 mg - 1 g.

Các liều cho trẻ từ 3 tháng - 18 tuổi có thể nhắc lại sau 4 - 6 giờ nếu cần, tối đa 4 liều/24 giờ.

Đặt trực tràng: Sơ sinh 28 - 32 tuần (chỉnh theo tuổi thai): Liều một lần là 20 mg/kg sau đó cứ 12 giờ lại dùng 10 - 15 mg/kg nếu cần thiết; liều tối đa là 30 mg/kg/ngày chia thành nhiều liều nhỏ. Sơ sinh > 32 tuần chỉnh theo tuổi thai: Liều ban đầu là 30 mg/kg sau đó 15 - 20 mg/kg, cứ 8 giờ một lần; tối đa là 60 mg/kg/ngày chia thành nhiều liều nhỏ. Trẻ 1 - 3 tháng tuổi: 30 - 60 mg/lần, 8 giờ một lần nếu cần thiết. Trẻ 3 tháng - 1 tuổi: 60 - 125 mg/lần; 1 - 5 tuổi: 125 - 250 mg/lần; 5 – 12 tuổi: 250 - 500 mg/lần. Trẻ 3 tháng - 12 tuổi dùng tối đa 4 lần/24 giờ. Trẻ em 12 - 18 tuổi: 500 mg cách 4 - 6 giờ/lần.

NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC

- Đây là một thuốc tương đối an toàn. Tuy nhiên khi dùng quá liều hoặc với liều điều trị cũng có thể gây ngộ độc ở những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, nghiện rượu, điều trị động kinh, dùng thuốc chống lao, bệnh nhân bị bệnh gan.

- Nguyên nhân ngộ độc chủ yếu là do tự tử, ngoài ra còn gặp ngộ độc paracetamol ở những bệnh nhân dùng paracetamol kéo dài và hoặc phối hợp nhiều loại thuốc chứa paracetamol để giảm đau như Decolgen, Rhumenol, Tiffy, Panadol, Efferangal codein, Hapacol extra, Hapacol flu, Tylenol cold, Tatanol flu, Tatanol plus,... Trong số bệnh nhân ngộ độc thì một nửa trường hợp là do hỗn hợp thần kinh.

CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC

Liều paracetamol gây ngộ độc là > 150mg/kg cân nặng.

1. Hỏi bệnh: hỏi bệnh nhân hoặc người nhà có dùng paracetamol hoặc các chế phẩm có chứa paracetamol. Cần hỏi chính xác thời gian uống thuốc, liều uống, uống một lần hay nhiều lần vì liên quan đến thời điểm lấy máu xét nghiệm và đối chiếu với biểu đồ Rumack-Matthew trong việc quyết định có dùng thuốc giải độc đặc hiệu hay không.

2. Triệu chứng: chia 4 giai đoạn

- Giai đoạn 1 (trước 24 giờ): bệnh nhân thường không có triệu chứng, có thể gặp buồn nôn, nôn.

- Giai đoạn 2 (1-3 ngày): khó chịu hoặc đau hạ sườn phải là triệu chứng thường gặp. AST, ALT tăng nhanh và đạt nồng độ đỉnh từ 48-72 giờ, có thể tăng đến 15 000 - 20000 IU/l. Viêm gan nhiễm độc khi nồng độ ALT hoặc AST > 1000. Ở bệnh nhân sống thì enzym gan nhanh chóng trở về bình thường. Có thể có rối loạn đông máu, tỉ lệ prothromin giảm, tăng thời gian prothrombin và INR, tăng bilirubin máu và suy thận (hoại tử ống thận).

- Giai đoạn 3 (từ 3-4 ngày): với những ca nặng có thể tiến triển thành suy gan tối cấp biểu hiện vàng da, bệnh não gan, rối loạn đông máu, tăng amylase máu, suy đa tạng và tử vong. Toan chuyển hóa nặng kèm theo tăng lactat.

- Giai đoạn 4 (từ ngày 5-2 tuần): giai đoạn phục hồi, cấu trúc và chức năng gan dần trở về bình thường.

CÓ RẤT NHIỀU YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC THƯỜNG GẶP CÓ THỂ KHIẾN MỘT NGƯỜI DÙNG PARACETAMOL DỄ BỊ NGỘ ĐỘC

Người có thể trạng gầy yếu, suy nhược, ăn kém, sốt cao hoặc nhiễm trùng nặng kéo dài, cơ thể có các tình trạng bệnh tiêu hao nhiều năng lượng (như sau mổ) dẫn tới cơ thể cạn kiệt các chất có ích giúp ngăn cản độc tính của paracetamol ở liều điều trị, người thường xuyên uống nhiều rượu bia đặc biệt dễ bị ngộ độc paracetamol, những người đang dùng các thuốc chữa bệnh khác có thể làm tăng độc tính của paracetamol như một số thuốc chữa bệnh lao, chữa động kinh. Với những người này nên dùng paracetamol liều thấp nhất có thể.

Hình 1: Bệnh nhân đang dùng thuốc chữa động kinh, khi dùng thêm paracetamol liều 2 gam/ngày đã dẫn tới viêm gan (Trung tâm chống độc BVBM)

Hình 2: Bệnh nhân tự dùng paracetamol quá liều để hạ sốt dẫn tới ngộ độc, viêm gan, hôn mê gan (sau đó tử vong) (Trung tâm chống độc BVBM)

CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

1. Phụ nữ có thai

- Paracetamol là thuốc hạ sốt giảm đau được khuyên dùng ở phụ nữ có thai, người ta chưa thấy có tác dụng gây quái thai của thuốc này. Tuy nhiên khi quá liều paracetamol có thể gây độc với thai vì thuốc này dễ dàng qua được nhau thai và ở thời điểm 14 tuần, bào thai đã có khả năng chuyển hóa paracetamol và tạo ra NAPQI. Việc chậm điều trị có thể dẫn đến thai chết lưu, sẩy thai, do đó nên dùng NAC (N-acetylcystein) sớm. Liều NAC ở bệnh nhân có thai giống bệnh nhân không có thai.

2. Người nghiện rượu

- Những người nghiện rượu khi quá liều paracetamol có khả năng bị ngộ độc cao hơn. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn người bình thường. Một số tác giả khuyến cáo hạ thấp nồng độ paracetamol trong đồ thị của Rumack ở giờ thứ 4 xuống đến mức 100 mg/ml ở đối tượng bệnh nhân này. Tính dễ bị ngộ độc paracetamol ở đây do dự trữ glutathione bị giảm khi nghiện rượu và lượng NAPQI tạo ra nhiều hơn do hiện tượng ethanol gây cảm ứng hệ enzym cyp2E1.
3. Dùng paracetamol quá liều điều trị nhiều lần

- Paracetamol được dùng lặp lại nhiều lần > 4 gam/ngày với người lớn và 60mg/kg cân nặng với trẻ em. Hoàn cảnh dùng ở người lớn để điều trị những cơn đau cấp hoặc đợt cấp của những cơn đau mạn. Với trẻ em thường do tai nạn điều trị. Dùng liều nhắc lại với liều cao hơn liều điều trị thường là nguyên nhân dẫn đến tử vong liên quan đến paracetamol ở trẻ dưới 6 tuổi và chiếm tới 15% tử vong ở người lớn. Đồ thị Rumack-Matthew không áp dụng được cho trường hợp này. Việc điều trị chủ yếu dựa vào lượng thuốc bệnh nhân đã uống, kèm theo tăng ALT, AST và nồng độ paracetamol máu.

- Đánh giá yếu tố nguy cơ:

* Người lớn, trẻ em > 6 tuổi

+ Uống ít nhất 10 gram hoặc > 200 mg/24 giờ với thời gian uống trong vòng 24 giờ

+ Uống ít nhất 6 gram hoặc > 150 g/kg với thời gian uống trong vòng ≥ 48 giờ

+ Uống >4g/ngày hoặc 100 mg/kg ở người có yếu tố nguy cơ

* Trẻ em < 6 tuổi

+ Uống ≥ 200mg/kg trong 24 giờ

+ Uống ≥ 150 mg/kg trong vòng 48

+ Uống ≥ 100 mg/kg trong vòng 72 giờ

 * Xét nghiệm: AST hoặc ALT < 50 IU/l, hoặc paracetamol máu < 120 µmol/l (<20mg/l) có tiên lượng tốt.

● AST, ALT > 50 IU/l hoặc paracetamol máu> 66 µmol/l là có nguy cơ cao, cần dùng NAC ngay.

- Một số đối tượng có nguy cơ cao:

+ Những bệnh nhân nhịn đói: do chuyển hóa paracetamol theo con đường glucuronit hóa bị giảm và tăng chuyển hóa qua hệ CYP2E1, dẫn tới việc tạo ra nhiều NAPQI hơn.

+ Uống rượu trong vòng 5 ngày trước đó hoặc nghiện rượu: ngộ độc paracetamol ở người nghiện rượu có thể dễ bị bỏ qua do tăng transaminase được cho là do nghiện rượu. Việc biết được giá trị transaminase nền của một bệnh nhân nghiện rượu sẽ giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây viêm gan ở đối tượng này. Ở bệnh nhân nghiện rượu, AST < 300 IU/L, ALT bình thường hoặc hơi tăng, giá trị AST thường cao gấp hơn 2 lần ALT. Trong khi đó việc dùng paracetamol quá liều kéo dài ở người nghiện rượu làm AST tăng > 300 IU/L, mặc dù tỷ lệ giữa AST và ALT không thay đổi.

+ Với bệnh nhân dùng paracetamol quá liều kéo dài, có hoặc không có tiền sử nghiện rượu. Ngay khi bệnh nhân này đến bệnh viện thì cần được làm xét nghiệm để biết được giá trị nền của nồng độ paracetamol máu, AST, ALT, bilirubin và prothrombin và dùng ngay NAC trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm
+ Đang điều trị INH có khả năng bị ngộ độc với liều >4 gram hoặc 100mg/kg/24h
ĐIỀU TRỊ

1. Các biện pháp hồi sức A,B,C

- Gồm hỗ trợ các chức năng sống, đặc biệt về hô hấp, tuần hoàn và thần kinh khi các dấu hiệu sống không ổn đinh. Vì tình trạng bệnh nhân có thể nặng do đến muộn hoặc ngộ độc đồng thời các chất khác.

2. Loại bỏ chất độc

- Rửa dạ dày: khi bệnh nhân đến bệnh viện sớm, trong vòng giờ đầu. Có thể tiến hành muộn khi bệnh nhân uống các thuốc làm chậm quá trình lưu chuyển thuốc qua dạ dày hoặc các chế phẩm giải phóng chậm. Số lượng dịch rửa 3-5 lít, dung dịch nước pha muối ăn 5g/lít.

-Than hoạt đơn liều:1-2g/kg ở trẻ em; 50-100g ở người lớn

Mặc dù than hoạt hấp phụ thực sự NAC và có thể làm giảm nồng độ chất này trong máu đến 29% nhưng chưa có ý nghĩa lâm sàng và không cần thiết phải tăng lượng NAC lên và không cần phải đợi than hoạt ra khỏi dạ dày mới cho NAC. Với phác đồ dùng NAC như hiện nay, người ta thấy có các bằng chứng gợi ý rằng liều NAC vượt xa lượng NAC thực tế cần đến. Quan sát thực tế người ta thấy ở tất cả các bệnh nhân được dùng NAC trong vòng 8 giờ đầu sau quá liều đều có kết quả cuối cùng tốt như nhau, ngay cả sau khi quá liều paracetamol số lượng lớn. Trường hợp ngộ độc nhiều loại thuốc và phải dùng than hoạt đa liều thì có thể cho xen kẽ than hoạt và NAC cách nhau 1-2 giờ.

3. N- acetylcystein (NAC)

Chỉ định dùng NAC

- Trường họp ngộ độc acetaminophen cấp, đối chiếu nồng độ acetaminophen máu tại thời điểm ≥ 4 giờ lên đồ thị Rumack matthew ở ngưỡng điều trị
- Nghi ngờ uống một liều cấp > 150 mg/kg (tổng liều 7,5 g) trong điều kiện không định lượng được nồng độ acetaminophen máu sau uông quá 8 giờ.
- Bệnh nhân không rõ thời gian uống và nồng độ acetaminophen máu > 10mcg/ml (66µmol/l).
- Bệnh nhân có tiền sử uống acetaminophen và có tổn thương gan ở bất kỳ mức độ nào

- Bệnh nhân đến viện muộn (> 24 giờ sau uống) và có tổn thương gan (từ tăng nhẹ aminotransferase đến suy gan tối cấp) và có uống acetaminophen quá liều điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bộ Y tế, (2015), Quyết định số 3610/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8 năm 2015 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc”.

2. Bộ Y Tế (2018), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản khoa học kỹ thuật, Tr 1120.

3. TS.BS. Nguyễn Trung Nguyên (2021), “Cảnh báo nguy cơ ngộ độc khi lạm dụng thuốc hạ sốt, giảm đau Paracetamol”, http://bachmai.gov.vn/tin-tuc-va-su-kien/bai-viet-chuyen-mon-menuleft-33/7268-canh-bao-nguy-co-ngo-doc-khi-lam-dung-thuoc-ha-sot-giam-dau-paracetamol/, truy cập ngày 12/9/2022.

                                                                 PHÊ DUYỆT CỦA HĐT VÀ ĐT

                                                                                 CHỦ TỊCH

                                                                             VIÊN ĐỨC HẢI